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La enfermedad renal crónica es un factor importante para el desarrollo de fibrilación auricular (FA).

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Trabajos presentados en el ACC 2020 sobre anticoagulación: Uso de anticoagulantes orales directos vs warfarina en pacientes con enfermedad renal crónica con FA: Estudio de COHORTE

Artículo comentado Dr. Carlos Alfredo Narváez Oriani. Cardiólogo–Ecocardiografía Jefe de Cardiología ISSSTE Tacuba.


La enfermedad renal crónica es un factor importante para el desarrollo de fibrilación auricular (FA). Recientemente los anticoagulantes orales directos (ACODs) han emergido como una alternativa efectiva para la prevención de eventos vasculares cerebrales (EVC) en pacientes con fibrilación auricular.

 

Las comparaciones entre ACODs y warfarina para el riesgo de EVC/embolismo sistémico, hemorragia mayor y mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular son constantes. Por tal razón se realizó un estudio retrospectivo con una muestra del 20% de un sistema de seguridad de salud en EE. UU., del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre del 2017.

 

Para esta investigación se seleccionaron pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 3, 4 o 5 con diagnóstico reciente de fibrilación auricular no valvular (FANV) y que recibieron como tratamiento warfarina o ACODs. En esta etapa se excluyeron a los pacientes que ya tomaban anticoagulantes al inicio del estudio o con otras indicaciones para recibir anticoagulación.

 

Los autores ENCONTRARON EN SU ESTUDIO:

  1. El uso de apixabán vs warfarina disminuyó el riesgo de EVC/embolismo en pacientes con enfermedad renal crónica.
  2. Rivaroxabán y dabigatrán no mostraron diferencia significativa contra warfarina en prevención de riesgo de EVC/embolismo en pacientes con enfermedad renal crónica.
  3. No existió diferencia significativa en la mortalidad de todas las causas entre ACODs y warfarina

 

 

COMENTARIOS:

  1. Los anticoagulantes directos tienen ya 10 años en promedio uso. Desde su inicio fueron diseñados para la prevención de EVC en los pacientes con fibrilación auricular no valvular. No me queda claro por qué los autores refieren que “han emergido como una alternativa efectiva”.
  2. Está demostrado que tanto en los estudios pivótales, como los estudios subsecuentes los ACODs son seguros, con mayores ventajas en el control y comodidad para el paciente.
  3. Los autores en su introducción comentan que no se ha estudiado los ACODs en el sistema de salud de los EE. UU., sin embargo, existen ya varios estudios de vida real tanto en EE. UU. como fuera de este país.
  4. No se muestran las dosis de los anticoagulantes directos o el INR de control de warfarina, si bien es cierto no es el motivo del estudio, es importante saber por qué los médicos deciden una terapia, pero es más valioso, si la terapia elegida se emplea de manera adecuada. Si no es así, no importa cual fuere, terminará en un evento de trombosis o hemorragia.
  5. Entre mayor sea el daño renal menos se indica la anticoagulación. Debemos recordar que estos pacientes son los que más riesgo tienen de eventos cardiovasculares. Por otro lado, se ha demostrado que los anticoagulantes antagonistas de vitamina K tiene una pérdida mayor del filtrado glomerular que los anticoagulantes directos, esto es un punto de oportunidad para los ACODs.
  6. El impacto en morbimortalidad de la enfermedad es evidente, el promedio de puntuación para CHA2DS2 y HAS BLED es alto. Esto exalta la ventaja que en seguridad representa el uso de ACODs y que en vida real el paciente con enfermedad renal crónica tiene una comorbilidad alta, por ende, un riesgo alto, tanto de embolismo como de hemorragia.
  7. El resultado de este estudio solo corresponde a una proporción de pacientes, existe una buena cantidad de artículos donde se evidencia los resultados favorables en protección renal con el uso de ACODs, sobre sobre todo con el uso de rivaroxabán y dabigatrán, donde se disminuye la progresión a enfermedad renal crónica , además de disminución de deterioro de la tasa de filtración glomerular, y la generación de falla renal aguda de novo , hay que tomar con cautela estos resultados en una población con criterios no estandarizados de selección.

 

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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  2. Jonas Bjerrin, Gregory Y.H., et al. “Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation whit Chronic Kidney Disease”. N Engl J MED. 2012; 367:625-35.
  3. Shigenobu Bando, Akiyoshi Nishikado, et al. “Efficacy and safety of rivaroxaban in extreme eldery patients with atrial fibrilation: Analysis of the Shikoku Rivaroxaban Registry Trial (SRRT)”. Journal of Cardiology 71 (2018) 197-201.
  4. Xiaxi Yao, Navdeep Tangri, et al. “Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation”. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2621-32.
  5. Anna Plitt, Darren K. McGuire, Robert P. Giugliano. “Atrial Fibrilation, Type 2 Diabetes, and Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants. A Review”. JAMA Cardiol. 25; 2017.
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  9. Yao X, Tangri N, Gersh BJ, Sangaralingham LR, Shah ND, Nath KA, Noseworthy PA.”Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation”. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2621-2632. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.1087.