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Este es un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado en el que se incluyeron 4614 pacientes de 33 países con necesidad de anticoagulación y que hubieran tenido un Síndrome Coronario Agudo (SCA) o angioplastia requiriendo tratamiento con un inhibidor P2Y12 al menos 6 meses.

Radiografía de corazón

¿Terapia triple o doble para pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo / intervención coronaria percutánea? ¿Con qué fármacos?

CONGRESO VIRTUAL ISTH 12 DE JULIO 2020

Ponente: Dr. Renato D. López

Profesor de Medicina dentro de la División de Cardiología en el Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, EE. UU., Y Profesor de Medicina en las Divisiones de Medicina Interna y Cardiología de la Universidad Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.

Comentarios y Narrativa: Dr. Iván Carrasco

Cardiólogo / Electrofisiólogo adscrito al Servicio de Cirugía Cardiotorácica y Soporte Ventricular CMN La Raza

 

En esta sesión del ISTH el Dr. Lopes, reconocido por sus estudios con terapia antitrombótica en pacientes bajo intervencionismo coronario, nos habla sobre el estudio AUGUSTUS. Este es un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado en el que se incluyeron 4614 pacientes de 33 países con necesidad de anticoagulación y que hubieran tenido un Síndrome Coronario Agudo (SCA) o angioplastia requiriendo tratamiento con un inhibidor P2Y12 al menos 6 meses.

El estudio tuvo un diseño factorial 2x2, con una fase inicial abierta en la que se aleatorizó a los pacientes para recibir anticoagulación con 5 mg de apixabán 2 veces al día (2.5 mg dos veces al día en pacientes seleccionados) o antagonistas de vitamina K (AVK) para mantener un INR entre 2 y 3.

Cada uno de estos grupos era posteriormente asignado en otra fase doble ciego a recibir antiagregación con 100 mg de ASA al día o placebo. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses. Entre los aleatorizados, un 37.3% presentaron un Síndrome Coronario Agudo tratado con angioplastia y un 23.9% fueron manejados médicamente. El CHA2DS2-VASc medio fue de 4 y el HAS-BLED medio de 3. El inhibidor P2Y12 más utilizado fue clopidogrel en el 92.5% de los casos.

Cuando se compararon las 4 posibles combina-ciones de tratamiento (AVK+ASA, apixabán+ASA, AVK+placebo y apixabán+placebo) se observó que la combinación con mayor tasa de eventos hemorrágicos fue la de AVK+ASA (18.7%) y la de menos sangrado apixabán+placebo (7.3%). Comparando estas dos últimas, se observó un 11.4% de reducción de riesgo absoluto (NNT 9).

No hubo diferencias en la incidencia global de EVC ni al comparar los anticoagulantes ni entre los pacientes que recibieron aspirina o placebo. Los resultados de este trabajo nos permiten concluir que en la cohorte de pacientes con fibrilación auricular (FA) y SCA o angioplastia reciente, el régimen antitrombótico de apixabán+inhibidor P2Y12 sin AAS reduce el sangrado y las hospitalizaciones sin aumento de eventos isquémicos comparado con las pautas que incluyen AVK, ASA o ambos.

Dentro de las cosas a destacar del estudio son el diseño completo y muy cuidado del trabajo, además de que las dosis utilizadas fueron dosis plenas de apixabán (salvo en pacientes seleccionados con indicación de reducción de dosis).

Sin embargo, al hacer un análisis detallado del estudio, nos encontramos con diversas cuestiones que ponen en duda la claridad de sus resultados. Ejemplo de ello es la tasa de intervencionismo, ya que no a todos los pacientes se les realizó cateterismo cardiaco. El tiempo de seguimiento me parece corto, llevándolo únicamente a 6 meses, cuando considero que lo óptimo sería 12 meses por lo menos.

Y durante la plática, el Dr. Lopes no hizo referencia a la editorial publicada en paralelo al estudio AUGUSTUS.

En esta editorial se resalta que los hallazgos de este ensayo no proporcionan evidencia de que la interrupción temprana del tratamiento con aspirina después de un síndrome coronario agudo o PCI sea la mejor opción en todos los pacientes.

Primero, el riesgo de eventos trombóticos coronarios, incluido el infarto de miocardio y la revascularización urgente fue más alta en el grupo placebo que en el grupo de aspirina. La incidencia de trombosis del stent fue el doble en el grupo placebo comparado con el grupo con aspirina.

También menciona que el período de mayor riesgo para eventos isquémicos coronarios es en los días y semanas posteriores al evento índice y los pacientes se incluyeron en este ensayo con una media de 1 semana después del SCA o intervencionismo coronario, período durante el cual recibían aspirina.

En conclusión, sobre los resultados del estudio AUGUSTUS pensando en la práctica diaria podemos consensuar que en pacientes con bajo riesgo de eventos trombóticos como aquellos sometidos a intervencionismo electivo que no tienen caracte-rísticas clínicas o angiográficas de alto riesgo y un alto riesgo de sangrado, el retiro temprano del tratamiento con aspirina y continuar el tratamiento con un anticoagulante oral directo y clopidogrel pudiera ser adecuado.

Sin embargo, en pacientes sometidos a Intervenciones coronarias complejas, multivaso o en aquellos que presentan SCA de alto riesgo, como lo vemos más frecuentemente en la población mexicana la aspirina no debe omitirse de manera rutinaria por lo menos durante varias semanas dependiendo del riesgo de sangrado.

A mi punto de vista el retiro de tratamiento con aspirina si seguimos las pautas del estudio AUGUSTUS puede generar mayor tasa de trombosis de stent, recurrencia de infarto y revascularización urgente, ya que la población en nuestro país es de alto riesgo trombótico la mayor parte, cada paciente tiene que individualizarse de manera óptima y tomar la mejor decisión con base a la evidencia científica actual.