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El ibuprofeno es un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) comúnmente prescrito, fácilmente disponible, con eficacia comprobada y útil para el alivio de los síntomas causados por COVID-19.

Enfermera tomando temperatura de mujer con cubrebocas

Ibuprofeno y COVID-19

Autor: Dr. Juan C. Ramírez Sandoval

Departamento de Nefrología y Metabolismo mineral,

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.

Correo electrónico: carlos.ramirezs@incmnsz.mx

 

La fiebre y las mialgias son síntomas muy frecuentes en los pacientes con COVID-19 [Koh 2020]. El ibuprofeno es un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) comúnmente prescrito, fácilmente disponible, con eficacia comprobada y útil para el alivio de los síntomas causados por COVID-19, como ocurre en el resto de infecciones virales y otras enfermedades inflamatorias no infecciosas [Sridharan 2020].

Sin embargo, durante las primeras semanas de la pandemia, el ministerio de salud francés recomendó evitar el uso de ibuprofeno en pacientes con infección por SARS-CoV2 basados en la descripción de 4 pacientes con manifestaciones graves de COVID-19, sin comorbilidades, en los cuales el consumo previo de AINES era el único antecedente relevante [Capuano 2020].

En un perido de 24 horas, poco más de 43,000 individuos compartieron dicha recomendación en redes sociales, a pesar de la débil evidencia que la sustentaba [Brandon 2020]. La etiqueta “#ibuprofen” fue viralmente utilizada para condenar el uso del medicamento [Andersen 2020]. Aunque la organización mundial de la salud se opuso inmediatamente a dicha recomendación [WHO 2020], persiste aún la controversia sobre la seguridad del uso de AINES, específicamente ibuprofeno, en los pacientes con COVID-19.

La incertidumbre existe fundamentalmente pues varios medicamentos aumentan la expresión de la proteína enzima convertidora de angiotensina (ECA) tipo 2, proteína a la cual se une el virus SARS-CoV2 [Hoffmann 2020]. La ECA2 es una carboxipeptidasa expresada en múltiples tejidos y sus efectos antagonizan los mediados por la ECA tipo 1, uno de los protagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La ECA2 inactiva varios de los péptidos generados por la ECA1 y sus efectos anti-inflamatorios son un campo muy activo de investigación.

Hipotéticamente, una mayor expresión de la ECA2 en los tejidos del huésped facilita la internalización del virus a las células al aumentar los sitios de unión disponibles. Este fenómeno pudiera incrementar el riesgo de una infección grave y justificaría el retiro de cualquier medicamento asociado a la sobreexpresión de la ECA2 [Patel 2020].

Existen tres cuestionamientos importantes sobre la veracidad de los efectos dañinos de la sobreexpresión de ECA2 asociada a los AINES. El primero radica en la evidencia sobre el aumento de la expresión de ECA2 después de ingerir ibuprofeno por un tiempo corto. El segundo, sobre la calidad de la evidencia acerca del perfil de seguridad de los AINES en pacientes con COVID-19. El tercero, consiste en saber si verdaderamente el aumento de la expresión de la ECA2 aumenta el riesgo y la gravedad de la infección por SARS-CoV2.

 

Sobre el efecto del ibuprofeno en la expresión de la ECA2, la evidencia disponible es escasa.

 

En modelos de ratas con diabetes inducida por estreptozotocina, el ibuprofeno aumenta la expresión de la ECA2[Qiao 2015]. En modelos animales de ratas con diabetes e infección por influenza, el ibuprofeno aumenta las concentraciones circulantes de la ECA2. Sin embargo, el aumento de la ECA2 disminuyó el grado de lesión pulmonar secundaria a la infección viral [Zou 2014].

 

Es importante subrayar que el uso de ibuprofeno al inicio de los síntomas no aumentaría el riesgo de adquirir la infección por COVID-19, pues los pacientes ya están infectados.

 

Sobre la evidencia en estudios clínicos, aún no se cuentan con estudios diseñados para evaluar el beneficio y riesgo de los AINES, incluyendo ibuprofeno, en el tratamiento de COVID-19. Las primeras cohortes observacionales de pacientes con COVID-19 no han mostrado un mayor riesgo de infección más grave con el uso de ibuprofeno [Choi 2020, Rinnot 2020]. De hecho, existe evidencia que el uso de AINES pudiera ser protector de la infección. En 12,808 pacientes con COVID-19, el uso crónico de AINES estuvo asociado a un menor riesgo de admisión hospitalaria y, en el caso del ibuprofeno, a una tendencia de disminuir el riesgo de ventilación mecánica [Castro 2020]. En otras neumonías virales, el uso de ibuprofeno no ha mostrado un incremento en el riesgo de desenlaces adversos.

Por ejemplo, en una revisión sistemática reciente el uso de ibuprofeno no tuvo asociación con efectos adversos en neumonías por rinovirus [Yousefifard 2020]. Es difícil que existan ensayos clínicos diseñados para clarificar la seguridad de los AINES en COVID-19 y deberemos ser prudentes al interpretar las conclusiones derivadas de estudios de asociación, pues existe el riesgo de sesgos, como, por ejemplo, el relacionado a un mayor consumo de antipiréticos en los pacientes más graves. En este caso, el uso de un AINE pudiera ser más frecuente en los pacientes más graves, pero dicha asociación sería un reflejo de severidad de la enfermedad y no necesariamente un efecto causado directamente por el medicamento.

Probablemente el punto más relevante a las interrogantes planteadas consiste en la siguiente paradoja: una mayor expresión de ECA2 tiene un efecto protector en modelos de neumonías severas causadas por infecciones virales. El aumento de la expresión de la ECA2 aumenta la producción de la angiotensina 1-7 y protege contra la lesión pulmonar en modelos de neumonía viral [Imai 2008]. Existen estudios observacionales sobre otros medicamentos que aumentan la expresión de ECA2, tales como los antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA) y los inhibidores de la ECA1 (iECA). El uso de dichos antihipertensivos disminuye el riesgo de influenza [Chung 2020] y, en algunos estudios, de COVID-19 con manifestaciones graves [Mackey 2020].

Independientemente de los efectos del ibuprofeno en la expresión de la ECA2, algunos autores han sugerido que el uso de ibuprofeno al inicio de una infección viral pudiera ser riesgosa. Los AINES enmascaran los síntomas de fiebre, dolor y taquicardia, lo cual potencialmente aumenta el riesgo de asistencia tardía a los hospitales en pacientes con neumonías grave [Sridaharan 2020].

Sin embargo, este riesgo también pudiera estar presente con el uso de paracetamol, recomendado en diversas guías de manejo clínico como primera opción [Alhazzani 2020]. A pesar de estas consideraciones, el tratamiento de la fiebre por COVID-19 está universalmente indicado, especialmente en poblaciones susceptibles a inestabilidad hemodinámica debido a altas pérdidas insensibles por fiebre persistente [Kiekkas 2013].

El proponer el uso de paracetamol como el medicamento exclusivo para el control de los síntomas en COVID-19 pudiera fomentar que pacientes muy sintomáticos utilicen altas dosis del paracetamol y aumenten el riesgo de daño hepático, potenciando las alteraciones hepáticas observadas en casos severos de infección por SARS-CoV2 [Moore 2020].

Otro de los aspectos controversiales del ibuprofeno y otros AINES en COVID-19 están relacionados a sus potenciales riesgos tromboembólicos [Ungprasert 2014] y su afección en la respuesta inmune a virus, como, por ejemplo, la disminución en la generación de anticuerpos [Bancos 2009] y de interferon gamma [Inaoka 2020]. Sin embargo, también existe evidencia con conclusiones opuestas, pues la deleción de los genes COX-1 y COX-2, las enzimas inhibidas por los AINES disminuyen la mortalidad en modelos animales expuestos a infecciones virales [28].

 

En conclusión, hasta el momento no existe ninguna evidencia clara que el uso de ibuprofeno para el tratamiento sintomático de COVID-19 aumente el riesgo de adquirir la infección o de aumentar la gravedad de la enfermedad [Commission of Human Medicines 2020]. Inmersos en una vorágine de información, los profesionales de la salud debemos ayudar a sustentar nuestras decisiones médicas en conductas basadas en evidencia firme, consensuada y reflexionada.

El juicio condenatorio en tiempo real ocurrido en las redes sociales al ibuprofeno también se experimentó falsamente con otros medicamentos, como los ARA o los iECA. Detener las declaraciones falsas y las falaces conclusiones vertidas en redes sociales, especialmente en temas médicos, es una responsabilidad de todos.

De acuerdo con recomendaciones de varias sociedades médicas internacionales, ibuprofeno puede ser utilizado para el tratamiento sintomático de la fiebre y el dolor en COVID-19 [Rieder 2020]. Al final, la decisión de utilizar o no un medicamento debe ponderar los riesgos y beneficios de cada paciente en particular.

 

 

REFERENCIAS

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