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Una dosis muy baja de rivaroxaban más doble antiagregación durante 1, 6 o 12 meses se asoció con menores tasas de sangrado clínicamente significativo que la terapia estándar con AVK y DAPT.

Consideraciones para la terapia a largo plazo con inhibidores de P2Y12: ¿Qué usar y cuándo suspender?

¿Cuánto tiempo debe continuar la aspirina después de SICA / PCI en pacientes con fibrilación auricular?

Hombre y mujer señalando una computadora

Updated

Perspectiva desde AUGUSTUS. – By. John H. Alexander, On On Behalf of the AUGUSTUS Investigators

 

ANTECEDENTES  

  • El estudio AGUSTUS demostró que, en pacientes con fibrilación auricular y SICA o PCI reciente tratados con un inhibidor de P2Y12 y anticoagulante oral (apixabán o warfarina), el placebo produjo una hemorragia significativamente menor que la aspirina.
  • No hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron aspirina y placebo en los resultados secundarios de los compuestos de: muerte u hospitalización, eventos isquémicos [muerte, EVC, infarto de miocardio, trombosis del stent (definitivo o probable), o revascularización urgente]
  • Eventos Isquémicos con Aspirina vs Placebo
    • Aunque no fue estadísticamente significativo, hubo numéricamente más de algunos eventos isquémicos en pacientes asignados a placebo que a aspirina.
    • El análisis de los eventos de trombosis del stent sugirió que para la mayoría de los pacientes el mayor riesgo fue temprano, dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización
  • Hay un componente temporal en el equilibrio del sangrado y el riesgo isquémico.
  • Los eventos isquémicos recurrentes (específicamente la trombosis del stent) tienden a ocurrir temprano después de SICA / PCI.
  • El riesgo de sangrado es acumulativo y es mayor con la terapia antitrombótica potente a largo plazo.

 

OBJETIVO

  • Asumiendo que puede haber una compensación riesgo / beneficio que cambia con el tiempo.
  • Explorar el equilibrio de riesgo (hemorragia) y beneficio (eventos isquémicos) entre la aleatorización y 30 días, y entre 30 días y 6 meses, con aspirina y placebo, entre los pacientes enrolados en AUGUSTUS.

 

RESULTADOS COMPUESTOS

  • La hemorragia primaria de AUGUSTUS (ISTH mayor o Hemorragia CRNM) y el resultado secundario del evento isquémico (muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent o revascularización urgente) no tienen una gravedad comparable.

 

ANALISIS ESTADÍSTICO

  • Método de Kaplan-Meier utilizado para estimar las probabilidades de eventos para cada sangrado compuesto y resultado isquémico desde la aleatorización a 30 días y de 30 días a 6 meses.
  • Se compararon las diferencias absolutas en el sangrado y los eventos isquémicos entre Aspirina y placebo.
  • Todos los análisis se realizaron utilizando el principio de intención de tratar e incluyeron a todos los pacientes aleatorizados y todos los eventos.

 

LIMITACIONES:  

  • Los pacientes recibieron aspirina antes de la aleatorización (mediana 6 días) en ambos brazos y esto podría haber influido en la hemorragia posterior o los resultados isquémicos. 
  • Los resultados de hemorragia e isquemias compuestas (graves, intermedias y ampliadas) no son completamente comparables en severidad.
  • Este es un análisis secundario, post-hoc, y el plan de análisis, resultados compuestos y ventanas de tiempo (aleatorización a 30 días y 30 días a 6 meses) se desarrollaron después de ver los resultados iniciales de AUGUSTUS.
  • El número de eventos es pequeño, particularmente para los resultados más severos y cuando se subdivide por ventana de tiempo, creando el potencial de error tipo II.

 

RESULTADOS

Tabla 2 de resultados
Tabla 1 de resultados

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 3 Resultados
Tabla 4 resultados

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

  • Entre los pacientes con fibrilación auricular y un SICA o PCI reciente que reciben un inhibidor P2Y12 y anticoagulación oral con apixabán o warfarina.
    • El uso de aspirina de forma aguda y durante aproximadamente 30 días produce un aumento en el sangrado severo y una reducción en los eventos isquémicos severos.
    • Después de 30 días, la Aspirina continúa aumentando el sangrado sin reducir significativamente los eventos isquémicos.
  • Estos resultados deben informar la toma de decisiones compartida centrada en el paciente con respecto a la duración ideal de la aspirina después de un SCA o PCI en pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral. 
  • Rivaroxabán por su parte tiene el estudio PIONNER AF PCI en pacientes con fibrilación auricular en los que se coloca un stent coronario, la administración de rivaroxabán más inhibidor de P2Y12 durante 12 meses o dosis muy baja de rivaroxabán más doble antiagregación durante 1, 6 o 12 meses se asoció con menores tasas de sangrado clínicamente significativo que la terapia estándar con AVK y DAPT durante 1, 6 o 12 meses, es un estudio completamente distinto al AUGUSTUS.
  • El estudio AUGUSTUS reclutó pacientes con FA y SICA c/s ICTP. El estudio PIONNER AF PCI reclutó exclusivamente pacientes con FA, SICA e ICTP. El AUGUSTUS reclutó 24% de pacientes que no se sometieron a ICTP. El PIONNER AF PCI reclutó el 100% de pacientes sometidos a ICTP.
  • En AUGUSTUS la duración del tratamiento fue de 6 meses lo que excluye el seguimiento de eventos en los 6 meses restantes. Y en PIONNER AF PCI la duración del tratamiento fue 12 meses.
  • No son estudio comparables por la diferente metodología sin embargo ambos buscan establecer una alternativa de tratamiento en estos pacientes que representan un verdadero desafío

 

PUBLICACIÓN:

- The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS o Running Title: Alexander et al.; Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy o DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534