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Del hospital a casa: Anticoagulación para pacientes con embolismo pulmonar. Mensajes de la guía del ESC 2019 y actualizaciones del HoT-PE.

Trombo en torrente sanguíneo

Anticoagulación en escenarios clínicos complejos: ¿es Rivaroxabán una alternativa segura?

Análisis: Dra. Andrea Gallardo

Médico Internista. Residente de Cardiología de INC.

 

El uso de anticoagulantes orales directos (ACODs) ha aumentado de manera considerable durante los últimos años gracias a la creciente lista de ensayos clínicos que han otorgado evidencia científica de calidad, proponiendo un gran arsenal de indicaciones para su uso; sin embargo, no es infrecuente encontrarnos con escena­rios clínicos complejos en la práctica clínica que generen incertidumbre e inseguridad al momento de tomar una co­rrecta decisión para su uso.

 

Tras este contexto, durante el Congreso de la Sociedad Euro­pea de Cardiología 2020: ESC Congress The Digital Experience, realizado en línea como un evento virtual del 29 de agosto al 1 de septiembre de 2020 el Dr. Stavros Konstantinides diri­gió una sesión titulada: “Desafíos del tratamiento en la en­fermedad tromboembólica venosa (ETV): Soluciones con ri­varoxabán en tres escenarios clínicos complejos”, en el cual se contó con la valiosa participación de los doctores Jeffrey I. Weitz (McMaster University Heart and Stroke Foundation) y Dr. Alok Khorana (professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine), quienes presentaron a manera didáctica con casos clínicos, la evidencia disponible para con­textos clínicos en los cuales la terapia anticoagulante repre­senta todo un reto terapéutico.

 

Desafío #1: Del hospital a casa: Anticoagulación para pacientes con embolismo pulmonar. Mensajes de la guía del ESC 2019 y actualizaciones del HoT-PE.

Presentado por: Dr. Stavros Konstantinides

Varios ensayos clínicos han demostrado la posibilidad de manejo ambulatorio o alta temprana de pacientes con bajo riesgo clínico que presentan embolia pulmonar agu­da, siempre y cuando se realice una selección correcta y se cuente con una estructura adecuada.

En las guías de 2019 sobre embolismo pulmonar (EP) de la Sociedad Europea de Cardiología, se hace hincapié en la necesidad de una evaluación del riesgo clínico de cada paciente, utilizando la puntuación del Índice de Severi­dad de la Embolia Pulmonar (PESI) o la puntuación PESI simplificada (sPESI). Además, el reciente ensayo clínico HOME-PE propone el uso del score HESTIA con el objeti­vo explícito de seleccionar candidatos para el alta precoz teniendo en cuenta factores médicos generales junto con el entorno de apoyo social y familiar de los pacientes.

Sin embargo, las escalas de riesgo y los criterios clínicos por sí mismos pueden no ser suficientes para seleccionar con seguridad a los pacientes con EP aguda. El riesgo de morta­lidad temprana y complicaciones puede ser elevado cuando existe disfunción concomitante del ventrículo derecho o trombos intracardíacos, lo cual resalta la necesidad de la evaluación del ventrículo derecho por imagen y biomarca­dores cardiacos aun cuando el riesgo clínico sea bajo (Cla­se IIa). (Barco S et al Eur Heart J 2019;40:902-910

 

 

Se debe iniciar la anticoagulación sin retraso en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de EP, en lo que se continua con el abordaje diagnostico (Clase IC). En pacientes elegibles, podemos empezar tratamiento con ACODs (Clase I), los cuales incluso pueden ser usados con seguridad en pacientes con historia de cáncer (Clase IIa, excepto para cáncer gastrointestinal).

 

Al momento de realizar la decisión acerca de donde continuar el tratamiento del paciente, los resultados del ensayo clínico HoT-PE apoyan la selección de pacientes con EP aguda de bajo riesgo (incluida la ausencia de disfunción del ventrículo derecho y trombos intracardíacos), para su alta temprana y el tratamiento domiciliario con rivaroxabán como una estra­tegia factible, efectiva y segura, (recurrencia de enfermedad tromboembólica sintomática o EP fatal a los 3 meses de solo del 0.6%), lo que posiblemente ayude a reducir las compli­caciones tempranas relacionadas con la hospitalización, así como racionalizar el uso de los recursos sanitarios.

Desafío #2: Identificar pacientes elegibles para tratamiento extendido de enfermedad tromboembólica venosa. Análisis de EISNTEIN CHOICE y EISTEIN EXT.

Presentado por: Jeffrey I. Weitz

La anticoagulación resuelve de manera efectiva la en­fermedad tromboembólica venosa (ETV), sin embargo, en pacientes sin factores de riesgo reversibles, el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente es de hasta un 10% durante el primer año si se interrumpe el tratamien­to anticoagulante. Los pacientes que presentan trombo­sis desencadenada por factores de riesgo no quirúrgicos o que tienen factores de riesgo persistentes, tienen mayor riesgo de recurrencia que aquellos con riesgos identifica­dos, señaló el Dr. Jeffrey I. Weitz.

La terapia extendida de anticoagulación, es decir, más allá de los 6 a 12 meses, es eficaz para la prevención de ETV recurrente; sin embargo, la preocupación por el sangrado a menudo conduce suspenderla. Los intentos de reducir el riesgo de hemorragia cuando se prolonga el tratamiento incluyen el uso de terapia anticoagulante en dosis más ba­jas o el uso de aspirina.

Inicialmente se comparó Rivaroxaban (20mg/dia) vs. pla­cebo en el ensayo clínico EINSTEN-EXT durante 6-12 meses en 1,196 pacientes con ETV que habían completa­do previamente de 6 a 12 meses de anticoagulación. Los pacientes incluidos fueron aquellos en los que se conside­rada adecuado ya sea continuar o suspender la anticoa­gulación tras el periodo inicial de tratamiento. Un 1,3% de los pacientes tratados con rivaroxabán tuvieron una recurrencia sintomática de la ETV frente a un 7,1% de los que recibieron placebo (p<0,001). Sin presentar aumento significativo en el riesgo de sangrado no mayor.

Luego, el ensayo clínico EINSTEIN CHOICE, que inclu­yo pacientes con ETV que completaron 6 a 12 meses de

tratamiento anticoagulante, pero en quienes se dudaba si era necesario un tratamiento más prolongado, la terapia extendida con rivaroxabán a dosis de 20 mg o 10 mg fue más eficaz que el ácido acetilsalicílico para evitar la recu­rrencia de ETV sin un aumento en el riesgo de hemorragia.

Durante la plática, el Dr. Weitz resaltó la necesidad de iden­tificar el riesgo clínico de la recurrencia de ETV: aquellos pacientes con ETV no provocada, es decir, en los que no se encuentra un factor de riesgo claro desencadenante, están en mayor riesgo de recurrencia, mientras que los eventos tromboembólicos provocados por factores de riesgo iden­tificables están en menor riesgo de recurrencia.

 

 

En conclusión, menciona el Dr. Weitz, rivaroxabán es un buen fármaco eficaz y seguro para el tratamiento a largo plazo de la ETV: comparado con placebo o ácido acetilsalicílico, rivaroxabán disminuye el riesgo de ETV recurrente, sin un aumento significativo de sangrado. Además, ofrece ventajas como no requerir inyecciones o monitorización continua de laboratorios para medir anticoagulación y muy pocas interacciones fármaco-fármaco y fármacoalimento. Es necesario tomar en cuenta el riesgo clínico del paciente y aquellos factores que influyen en la recurrencia de la enfermedad para una adecuada selección de pacientes que requerirán terapia de anticoagulación extendida.

 

 

Desafío #3: Interpretando la evidencia de Rivaroxabán en el tratamiento de trombosis asociada a cáncer.

Presentado por: Dr. Alok Khorana (Cleveland)

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han sido parte esencial del tratamiento anticoagulante para el tromboembolismo venoso asociado al cáncer al demostrar tasas más bajas de recurrencia sin un incremento signifi­cativo en el riesgo de sangrado comparado con anticoagu­lantes antagonistas de la vitamina K (AVK), por lo que las recomendaciones en las guías señalan a las HBPM como tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer y ETV recientemente diagnosticado. Sin embargo, lo que las guías no toman en cuenta es el comportamiento en la vida real de los pacientes con cáncer: edad avanzada, alta carga de enfermedad, deterioro en la calidad de vida, ma­yor dolor, etc.

Se llevó a cabo un estudio del mundo real con el objetivo de describir los patrones de tratamiento actuales y eva­luar el apego del paciente a los distintos tratamientos anticoagulantes, demostrándose que a pesar de las reco­mendaciones de las guías, más del 70% de los pacientes fueron tratados con anticoagulantes y aquellos pacien­tes en tratamiento con HBPM fueron más propensos a interrumpir el tratamiento y tener más cambios en el tratamiento anticoagulante, que aquellos tratados con warfarina y el rivaroxabán.

En este sentido, existen ya varios ensayos clínicos como lo son el Hokusai VTE Cancer, Select-D, y Caravaggio que han comparado la eficacia y seguridad de los anticoagulan­tes orales directos (ACOD) vs HBPM para el tratamiento de trombosis asociadas a cáncer, los cuales respaldan el uso de ACOD para pacientes con cáncer que tienen ries­go de TEV recurrentes, excepto para pacientes con cáncer gastrointestinal

 

Un segundo aspecto muy importante a considerar que so­bresalió durante la sesión del Dr. Khorana, es que los pa­cientes con cáncer sufren de una disminución significa­tiva de la calidad de vida inherente a la enfermedad, por el tipo de tratamientos que reciben, efectos adversos, pre­sencia de otros síntomas, lamentablemente los anticoagu­lantes tradicionales (HBPM o AVK) se asocian con cargas de tratamiento significativas ya que conllevan toma de muestras sanguíneas de manera regular para evaluar la eficacia de la anticoagulación, interacciones farmacológi­cas importantes o inyecciones subcutáneas como modo de administración del fármaco.

COSIMO fue otro estudio de la vida real, donde se evaluó la satisfacción de tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer activo que cambian de HBPM o AVK a rivaroxa­bán para el tratamiento de la ETV aguda o para prevenir la recurrencia, demostrándose una mejoría en la calidad de vida a las 4 semanas en pacientes que recibieron rivaroxa­bán, la cual persistió en el seguimiento a los 3 y 6 meses.

Dentro de las conclusiones, el Dr Khorana mencionó que rivaroxabán es un anticoagulante que puede proporcionar una opción de tratamiento más conveniente para estos pa­cientes señalando puntos importantes:

• Evidencia de menor riesgo de TEV recurrente

 

• A través de una selección cuidadosa de pacientes, conseguimos un riesgo comparable de sangrado mayor con las otras terapias anticoagulantes

• Impacto positivo en las preferencias del paciente y su calidad de vida

• La mayoría de los pacientes con TEV asociada a cáncer pueden ser tratados con un ACOD en algún punto de la enfermedad

• Obstáculos en la práctica: riesgo de sangrado en cáncer gastrointestinales

 

 

Conclusión

La terapia anticoagulante con rivaroxabán ofrece importantes ventajas sobre el resto de los anticoagulantes existentes, como lo son un inicio rápido de acción, efecto predecible, poca variabilidad interindividual que elimina la necesidad de la monitorización frecuente y menos interacciones medicamentosas. Existe evidencia científica actual convincente para su uso incluso en escenarios clínicos complejos.

 

 

Referencias

  1.   Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society
  2.   Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41–48.
  3.   Stefano Barco, Irene Schmidtmann, Walter Ageno, et al. Early discharge and home treatment of patients with low-risk pulmonary embolism with the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban: an international multicentre single-arm clinical trial. HoT-PE trial. European Heart Journal (2020) 41, 509–518
  4.   Trevor Baglin, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. LANCET 2003 Aug 16;362(9383):523-6.
  5.   J.I. Weitz, A.W.A. Lensing, M.H. Prins, et al, for the EINSTEIN CHOICE Investigators.. Efficacy and safety of LMEH versus VKA in cáncer associated thrombosis. N Engl J Med 2017;376:1211-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1700518
  6.   Lyman GH, Bohlke K, Falanga A. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Oncol Pract. 2015;11:e442–44.
  7.   Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:315–52.
  8.   TAlexander T Cohen, Anthony Maraveyas, Jan Beyer-Westendor, et al. COSIMO - patients with active cancer changing to rivaroxaban for the treatment and prevention of recurrent venous thromboembolism: a non-interventional study. Thromb J. 2018 Sep 4;16:21.