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El mayor problema fue evidenciado en estudios observacionales donde se documentó que estos pacientes tenían menos probabilidades de recibir una terapia antitrombótica.

Paciente tocándose el pecho

ACODs en pacientes con fibrilación auricular, lo que conocemos en el laboratorio de Hemodinamia

Narrativa:
Dr. Rene Villaseñor
Cardiólogo Adscrito a la UMAE León. Fellow in training en Cardiología Intervencionista UMAE CMO.

 

De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, la estadística de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares en su actualización de 2020, reporta que la fibrilación auricular (FA) afecta a aproximadamente 33 millones de personas en todo el mundo, de las cuales entre el 5 y el 15% se someterán a una Intervención coronaria percutánea (ICP) en algún momento de su vida.

 

Es conocido que la incidencia de FA en los síndromes coronarios agudos oscila entre el 2 al 23%, mientras que el riesgo de FA de nueva aparición aumenta en un 60-77% en pacientes con infarto de miocardio.
 

El mayor problema fue evidenciado en estudios observacionales donde se documentó que estos pacientes tenían menos probabilidades de recibir una terapia antitrombótica adecuada y más probabilidades de experimentar resultados adversos que los pacientes con síndrome coronario agudo
(SCA) sin FA.

 

Actualmente, los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (DOAC) tienen una indicación clara en la prevención del accidente cerebrovascular relacionado con la Fibrilación Auricular.

 

De igual forma, para la intervención coronaria percutánea o el SCA, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con Aspirina además de un inhibidor del receptor 2PY12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) es el estándar de oro para la prevención secundaria de eventos isquémicos como infarto de miocardio
(IM) o trombosis del stent. Sin embargo cuando estas dos patologías se combinan en un mismo paciente, surge la necesidad de ofrecer una terapia triple con el consecuente aumento en el riesgo de eventos hemorrágicos.

 

Quizá una de las preguntas que más inquietan a cardiólogos, electrofisiólogos, Intervencionistas y otras especialidades afines, es sin duda, cuál es el régimen antitrombótico más apropiado, que logre un equilibrio entre el riesgo trombótico y hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria, en particular con síndromes isquémicos coronarios agudos e intervención coronaria percutánea. Durante los últimos años se han realizado múltiples ensayos clínicos aleatorizados que involucran a fármacos variados, como antagonistas de vitamina K, inhibidores directos de factor Xa, inhibidores directos de la Trombina, Ácido Acetil salicílico, inhibidores 2PY12, que agrupan a los DOAC frente a los AVK en combinación con agentes antiplaquetarios simples o duales en diversos escenarios clínicos que pretenden resolver esta cuestión y personalizar el tratamiento antitrombótico, permitiendo ofrecer un espectro más amplio de seguridad y eficacia en pacientes con fibrilación auricular que se somete a intervención coronaria percutánea.

 

Los autores:

Los ensayos clínicos aleatorizados que involucraron diversas terapias antitromboticas en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo, como AUGUSTUS, RE-DUAL PCI, PIONEER-AF, ENTRUST-AF-PCI y WOEST evaluaron la seguridad y eficacia de estos regímenes antitrombóticos, documentando que la combinación de un inhibidor 2PY12 mas un anticoagulante oral directo produce
menos hemorragia, incluida la hemorragia intracraneal, en comparación con un Antagonista de vitamina K más doble antiagregación plaquetaria (inhibidor 2PY12 + Aspirina).

 

Lo que cobra relevancia ante el temor de la trombosis del Stent que recién se implanta, pues la justificación de utilizar un doble régimen de antiplaquetarios se basa en el alto riesgo trombótico de la endoprotesis en los meses posteriores al ICP, donde el daño a la placa ateroesclerótica producida por el SICA y la propia ICP, así como la falta de endotelización de los struts del stent y / o material polimérico, es particularmente preocupante. 

 

El papel de la Aspirina en los regímenes antitrombóticos combinados ha sido desafiada con diversos
metanálisis demostraron que una terapia antitrombótica basada en un DOAC + inhibidor 2PY12 en lugar de una terapia triple en pacientes con FA + ICP, reduce hasta un 47% la incidencia de hemorragias mayores o menores con resultados comparables de eventos adversos cardiovasculares mayores.

 

Algunos estudios subrayan el efecto “antiinflamatorio y antiplaquetario” de los anticoagulantes orales directos, mecanismo que no está en su totalidad bien dilucidado, pero se cree que esta es la vía por la cual al combinarlos con un inhibidor 2PY12 se ejerce un efecto antiagregante plaquetario adecuado para disminuir la incidencia de trombosis del stent, sin embargo aun falta por aclarar este mecanismo.

 

Un detalle que es importante mencionar es que la terapia triple (DOAC+ 2PY12+Aspirina) se inicio en todos los pacientes incluidos en los ensayos clínicos previamente mencionados de fibrilación auricular e intervención coronaria, puesto que la aleatorización de los pacientes se llevo a cabo desde algunas horas hasta 14 días después del intervencionismo coronario.

 

Los pacientes de mayor riesgo (p. ej., trombosis de stent previa o una ICP compleja con colocación de stent en stent) estuvieron en gran parte infrarrepresentados. Respecto a los Eventos isquémicos, las tasas de accidente cerebrovascular fueron similares en todos los grupos de tratamiento, solo en dos metanálisis la trombosis del stent aumentó de forma estadísticamente significativa con la terapia dual (es decir, sin Aspirina) frente a la triple. Efecto adjudicado a las dosis bajas de dabigatrán 110 mg pero no con dabigatrán 150 mg. 

ASA

 

Y aquí surgen dos vertientes en el mantenimiento de la terapia triple, la perspectiva Norteamericana sugiere que la terapia triple debe usarse solo durante la estancia hospitalaria seguida de anticoagulante oral y clopidogrel durante 6 a 12 meses dependiendo del riesgo de hemorragia y esta debe ser la forma de tratamiento de la gran mayoría de los pacientes tratados con ICP.

 

Por su parte la Sociedad Europea es más conservadora en este sentido y debido a que el mayor riesgo de trombosis de stent se presenta dentro de los primeros días, se justifica la utilización de triple terapia por un periodo que puede ir desde seis meses cuando el riesgo trombótico es predominante, un mes cuando el riesgo hemorrágico predomina y finalmente evitar la terapia triple si existe un riesgo de sangrado muy elevado.

 

La estimación del riesgo trombótico se puede valorar apoyándose de la puntuación SYNTAX, puntuación GRACE> 140, colocación de stent en la descendente anterior proximal o en tronco coronario, bifurcación proximal, infarto al miocardio recurrente, trombosis previa del stent. Mientras que el riesgo hemorrágico puede sr evaluado por la escala HAS-BLED mayor o igual a 3 puntos.

 

Durante este congreso Europeo de Cardiología 2020, se publicó la actualización de guías de tratamiento de pacientes con fibrilación auricular, en ese documento se especifica que en pacientes con FA que complican con SCA y son llevados a una ICP sin complicaciones, el cese temprano, es decir menos de 1 semana de Aspirina y la continuación de la terapia dual con DOAC y un inhibidor de P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) durante un máximo de 12 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si prevalece el riesgo de hemorragia sobre el riesgo de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent utilizado, con un nivel de evidencia IB.

 

También cabe mencionar que se prefiere el uso de clopidogrel sobre prasugrel y ticagrelor, esto porque se ha señalado el aumento de complicaciones hemorragias de estos dos últimos fármacos respecto a clopidogrel y también porque de los inhibidores de 2PY12, el clopidogrel fue el más utilizado (92%), mientras que el ticagrelor y el prasugrel se utilizaron en el 7% y el 1% de los casos respectivamente.

 

Respecto a la elección del anticoagulante oral, la evidencia actual sugiere preferir la selección de un anticoagulante oral directo sin diferencia entre ellos, con excepción de pacientes con estenosis mitral moderada o severa o prótesis valvular mecánica, debido a la seguridad superior en de un antagonista de vitamina K.

 

En el caso de que la elección sea un antagonista de vitamina K, la dosis debe titularse para llevar al paciente a un INR de 2.0-2.5 mientras se utilice terapia triple y posteriormente se puede apuntar al rango terapéutico convencional (2.0 a 3.0) en terapia doble. El margen de INR durante terapia triple es muy estrecho y la recomendación del tiempo en rango terapéutico debe ser por lo menos del 70%, algo que es difícil de lograr incluso en la población de los ensayos clínicos.

 

Respecto a los anticoagulantes orales directos, la dosis deben ser establecidas de acuerdo a la evidencia de la prevención de fibrilación auricular con ajuste de acuerdo al riesgo hemorrágico de cada paciente. Algunas consideraciones son Rivaroxabán 15 mg una vez al día cuando se combine en terapia triple, posterormente 20 mg una vez al día en combinación con terapia doble. Dabigaran 110 mg dos veces al día en terapia triple y posteriormente 150 mg dos veces al día enterapia doble, Apixaban 5 mg dos veces al día y Edoxabán 60mg una vez al día, estos últimos dos es la misma dosis tanto en terapia triple como doble.

 

La terapia doble se deberá mantener hasta completar 12 meses post intervención coronaria percutánea y posteriormente, de acuerdo nuevamente el riesgo trombótico del paciente, mantener de forma indefinida la monoterapia con anticoagulante oral directo a dosis plena. Durante los procedimientos electivos, como ablación de fibrilación auricular o intervencionismo coronario para enfermedad coronaria estable, en el paciente tratado con antagonista de la vitamina K, de acuerdo a la evidencia actual, se considera que no es necesaria la interrupción del anticoagulante siempre y cuando se encuentra dentro de rango terapéutico, así como utilizar dentro del procedimiento heparina no fraccionada en una dosis menor de 30-50 U / kg. Mientras que si el paciente no ha iniciado un esquema de anticoagulación, este deberá iniciarse y postergar la ablación por un lapso de 3-4 semanas antes de la ablación.

 

La estrategia no interrumpida está respaldada por varios estudios que muestran que a los 30 días y al año de seguimiento, la aparición de eventos hemorrágicos y eventos cardiovasculares adversos mayores es comparable si se interrumpe el anticoagulante como si no. La anticoagulación oral no interrumpida era al menos tan segura como la ACO interrumpida y más segura que la ACO interrumpida con estrategia puente.

 

En general, los DOAC peri-procedimiento no interrumpidos se asociaron con una baja incidencia de accidente cerebrovascular / ataque isquémico transitorio y una reducción significativa en hemorragia mayor en comparación con AVK no interrumpidos en pacientes sometidos a ablación con catéter de FA. Por el contrario, la estrategia puente con heparina aumenta el riesgo de hemorragia y debe evitarse. Esta indicación se respalda en las guías de tratamiento de FA de la sociedad europea 2020 con nivel de evidencia IA.

 

Mientras que hasta el momento existen pocos datos disponibles para los DOAC en intervención coronaria percutánea en el contexto de enfermedad coronaria estable, por lo que se recomienda suspender el tratamiento con DOAC durante 12 a 48 h antes de la ICP electiva, según la función renal y el régimen de DOAC particular y durante el procedimiento se prefiere el acceso a la arteria radial junto con heparina no fraccionada intraprocedimiento en una dosis estándar (70 a 100 U / kg). Reiniciando el DOAC el mismo día del procedimiento o la mañana siguiente.

 

Conclusiones: 

Por razones de seguridad, eficacia, comodidad del paciente, ausencia de monitores, etc, los DOAC son la opción preferida en la mayoría de los pacientes con FA que han sufrido una ICP.

 

En este contexto, todos los DOAC tienen perfiles de seguridad y efectividad similares, por lo que la elección entre uno u otro dependerá de las características clínicas del paciente. Posterior al intervencionismo coronario con colocación de stent, se utilizara unta triple terapia por un breve periodo, la cual deberá cambiar a doble terapia de acuerdo al perfil trombótico/hemorrágico del paciente, hasta este momento se acepta la estrategia “menos es mas” es decir, cambiar a terapia doble lo antes posible.

 

En ablación de fibrilación auricular no hay necesidad de interrumpir los DOAC ni los AVK siempre y cuando este último se encuentre en INR terapéutico. No se recomienda la estrategia puente.

 

Hasta la fecha, ningún estudio se ha centrado específicamente en pacientes con enfermedad coronaria estable y FA sometidos a ICP. Para el manejo peri-procedimiento, se recomienda evitar la interrupción de AVK, si es factible, mientras que se recomienda suspender el tratamiento con DOAC durante 12 a 48 h antes de la ICP electiva. Se prefiere el acceso a la arteria radial junto con heparina
no fraccionada intraprocedimiento ya sea en una dosis estándar (70-100 U / kg) o, en aquellos con AVK ininterrumpidos, en una dosis más baja de 30-50 U / kg.

 

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