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Recientemente en septiembre de 2020, fue publicada la primera guía para el manejo de diabetes mellitus (DM) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) por parte del consorcio internacional KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (De Boer IH 2020).

Nuevas recomendaciones del manejo de diabetes en enfermedad renal crónica

Nuevas recomendaciones del manejo de diabetes en enfermedad renal crónica

Dr. Juan C. Ramírez Sandoval 

Departamento de Nefrología y Metabolismo mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.

carlos.ramirezs@incmnsz.mx

 

Recientemente en septiembre de 2020, fue publicada la primera guía para el manejo de diabetes mellitus (DM) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) por parte del consorcio internacional KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (De

Boer IH 2020).

 

A diferencia de otras guías de práctica clínica, estas recomendaciones se enfocan en recomendaciones prácticas, presentadas en infografías y algoritmos visualmente novedosos. Además, en su elaboración participaron grupos de pacientes con el objetivo

de involucrarlos en la toma de decisiones.

 

En la Tabla 1 se resumen las recomendaciones de las guías, las cuales fueron basadas en una exhaustiva búsqueda de la evidencia. Las guías y los repositorios de los metaanálisis pueden ser consultadas en las siguiente dirección electrónica: https://kdigo.org/ guidelines/diabetes-ckd/

 

Tabla 1. Cuidados exhaustivos en los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica. Adaptado al español de IH de

Boer et al 2020.

 

“Recomendación práctica” Se utiliza este término cuando no se realizó un ensayo clínico y la evidencia es insuficiente, la evidencia es no concluyente o la opción alternativa es ilógica. “Recomendación”: Se utiliza este término una revisión sistemática fue realizada, amplia evidencia se encuentra disponible o la evidencia muestra una preferencia clara para una acción sobre otras alternativas.

 

CAPÍTULO 1: CUIDADO EXHAUSTIVO EN CON DM Y ERC

 

Recomendación práctica 1.1.1. 

Pacientes con DM y ERC deben ser tratados con una estrategia exhaustiva para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal y enfermedad cardiovascular.

 

Recomendación práctica 1.2.1.

Recomendamos el tratamiento con un iECA o un ARA en pacientes con DM, hipertensión y albuminuria. Estos medicamentos deben titularse hasta la dosis máxima recomendada según la tolerancia individual (1B).

 

Recomendación práctica 1.3.1.

Recomendamos la suspensión del consumo de tabaco (1D).

 

CAPÍTULO 2: MONITOREO GLICÉMICO Y OBJETIVOS EN LOS PACIENTES CON DM Y ERC

 

Recomendación práctica 2.1.1.

Recomendamos el uso de hemoglobina A1c (HBA1c) para el monitoreo del control glucémico para pacientes con DM y ERC (1C).

 

Recomendación práctica 2.2.1.

Recomendamos un objetivo individualizado de HbA1c entre <6.5% a <8.0% en pacientes con DM y ERC no tratados con diálisis (1C).

 

CAPÍTULO 3: INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA EN PACIENTES CON DM Y ERC

 

Recomendación práctica 3.1

 

Los pacientes con DM y ERC deben consumir una dieta individualizada, alta en vegetales, frutas, granos completos, fibra, legumbres, proteínas de origen vegetal, grasas no saturadas y nueces; y una baja cantidad de carnes procesadas, carbohidratos refinados y bebidas azucaradas.

 

Recomendación práctica 3.1.1.

Sugerimos una ingesta proteíca de 0.8 g de proteína/kg (peso)/día para aquellos pacientes con DM y ERC no tratados con diálisis (2C).

 

Recomendación práctica 3.1.2.

Sugerimos que la ingesta de sodio sea <2 g de sodio al día (o <90 mmol de sodio por día, o <5 g de cloruro de sodio por día) en pacientes con DM y ERC (2C).

 

Recomendación práctica 3.2.1.

Recomendamos que los pacientes con DM y ERC realicen actividad física de intensidad moderada con un tiempo acumulado de 150 minutos por semana, o un grado compatible conforme a su tolerancia cardiovascular y física individual (1D).

 

CAPÍTULO 4: TERAPIAS ANTIHIPERGLICÉMICAS EN PACIENTES CON DM2 Y ERC

 

Recomendación práctica 4.1

El manejo glucémico para pacientes con DM2 y ERC debe incluir cambios en el estilo de vida, metformina como primera línea de tratamiento y un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2). Adicionalmente, se puede agregar otra terapia farmacológica para el control glucémico.

 

Recomendación práctica 4.1.1.

Recomendamos tratar a los pacientes con DM2, ERC y una TFG ≥ 30 mL/min por 1.73m2 con metformina (1B). *Las guías recomiendan dosis iniciales de 500 u 850 mg/día con TFG ≥45 mL/min/1.73m2 y el monitoreo de vitamina B12 si la metformina se ha utilizado >4 años. En pacientes con TFG 30-44, se sugieren dosis de metformina al 50%.

 

Recomendación práctica 4.2.1.

Recomendamos tratar a los pacientes con DM2, ERC y una TFG ≥ 30 mL/min por 1.73m2 con un iSGLT2 (1A).

 

Recomendación práctica 4.3.1.

En pacientes con DM2 Y ERC quienes no han alcanzado el objetivo glicémico individualizado, a pesar del uso de metformina y iSGLT2, o quienes no pueden utilizar estos medicamentos, recomendamos el uso de agonista de acción prolongada del péptido similar al glucagón tipo 1 (1B).

 

CAPÍTULO 5: ABORDAJE EN EL MANEJO DE PACIENTES CON DM Y ERC

 

Recomendación práctica 5.1.1

Recomendamos la implementación de un programa de educación estructurado de auto-manejo para el cuidado de las personas con DM y ERC (1C).

 

Recomendación práctica 5.2.1.

Sugerimos a los encargados de la toma de decisiones implementar cuidado integrado, fundamentado en equipos enfocado en la evaluación de riesgo y empoderamiento del paciente con el fin de brindar un cuidado completo en pacientes con diabetes y ERC (2B).

 

ERC: enfermedad renal crónica, TFG: tasa de filtrado glomerular, iECA: inhibidor de enzima convertidora de angiotensina, ARA: antagonista del receptor de angiotensina, DM: diabetes, diabetes mellitus tipo 2.

 

1. Cuidado del paciente. En las nuevas guías, se enfatiza una pirámide de intervenciones, en la que, en general, todos los pacientes con DM deben tener un control en las cifras de glucosa, presión arterial y lípidos óptimo, complementado con actividad física, nutrición y suspensión del tabaquismo. En segundo término, la mayoría de los pacientes deben utilizar fármacos inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (SGLT2), además del bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona. Por último, hasta la “punta de la pirámide”, algunos pacientes deberán utilizar antiplaquetarios, en particular aquellos con un evento cardiovascular previo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECAS) o los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) son el tratamiento de primera línea en pacientes con DM, hipertensión arterial y microalbuminuria. Si bien esto es ampliamente recomendado y conocido desde hace más de 2 décadas, en las nuevas guías se enfatizan tres conceptos: (i) la estrategia de titular la dosis del anti-hipertensivo hasta alcanzar las dosis máxima del medicamento, (ii) todo paciente debe tener una medición de creatinina y potasio dentro de 2-4 semanas de iniciado el tratamiento, con disminución del iECA o ARA si existe un aumento de la creatinina ≥30%, (iii) la hiperkalemia no es una indicación absoluta para la suspensión del iECA o ARA, dado que frecuentemente se puede controlar revisando otros medicamentos concurrentes, moderando la ingesta de potasio y agregando diuréticos, bicarbonato de sodio o resinas de intercambio catiónico gastrointestinal, y (iv) en el paciente con DM e hipertensión arterial, pero sin proteinuria, no existe superioridad de los iECAs y ARAs sobre otros antihipertensivos. Las guías enfatizan el utilizar solamente una opción para el bloqueo del eje RAA por motivos de seguridad, siendo iECA o ARA. Únicamente en pacientes con hipertensión de difícil control y con TFGe >45 mL/min/1.73m2 se recomienda el uso de antagonistas de aldosterona, como espironolactona.

 

2. Control glucémico. La enfermedad renal está relacionada con una vida media eritrocitaria menor, lo cual infraestima los valores de hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1c). Sin embargo, las nuevas recomendaciones sostienen la utilidad de la medición de la HbA1c de 2 a 4 veces al año y con objetivos individualizados entre 6.5% a 8 % para disminuir las complicaciones microvasculares. En pacientes con falla renal avanzada, se sugiere considerar las limitaciones de la HBA1c, especialmente en pacientes con anemia. El monitoreo continuo de la glucosa con cifras de tiempo en un rango entre 70- 180 mg/dL >70% del tiempo pudiera ser útil en este grupo, especialmente si existe riesgo de hipoglucemia.

 

3. Intervenciones en el estilo de vida. Se enfatiza el consumo de una dieta balanceada y saludable. Las recomendaciones sostienen una ingesta de proteínas “normal” en pacientes con ERC sin diálisis de 0.8 g por kg de peso corporal y en ERC con diálisis de 1.0-1.2 g por kg de peso corporal. Se sugiere también una restricción de sodio <2 g/día. La actividad física recomendada fue similar a la propuesta por otros consensos, de 150 minutos por semana. Las guías insisten en la poca evidencia en la disminución del peso en los pacientes con DM, ERC y obesidad, por lo cual no se realizaron recomendaciones al respecto.

 

 

4. Nuevos tratamientos farmacológicos. Uno de los cambios más importantes en estas nuevas guías es la recomendación del uso concomitante de metformina y un iSGLT2 en la mayoría de los pacientes con DM y ERC con tasa de filtrado glomerular >30 mL/min/1.73m2, independientemente de los niveles de albuminuria o de control glucémico. Las guías comparan la efectividad de los iSGLT2, los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de la dipeptidasa tipo 4 (DPP-4) en los ensayos clínicos alea­torizados recientes.

En general los iSGLT2 y los GLP-1 disminuyen los desenlaces cardiovasculares mayores y la albuminuria, pero únicamente los iSGLT2 muestran una disminución en la progresión de la falla renal. Los efectos adversos del los iSGLT2 incluyen infec­ciones micóticas, cetoacidosis diabética y, en un solo estudio, riesgo de amputación. Las guías sugieren la disminución en la dosis de los diuréticos al iniciar un iSGLT2 y continuar el trata­miento aún si la TFG disminuye durante el seguimiento a una cifra menor de 30 mL/min/1.73m2.

 

Los agonistas GLP-1 de larga duración son la opción de se­gunda línea recomendada en caso de no lograrse un adecua­do control con metformina o un iSGLT2 o no poderse utilizar alguno de estos medicamentos, en virtud de la reducción en albuminuria y la seguridad cardiovascular observada con los agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con falla renal avanzada (hasta 15 mL/1.73m2). Los iDPP-4 son neutros res­pecto al beneficio o riesgo cardiovascular, pero sus efectos adversos son infrecuentes, siendo una opción en pacientes con ERC que desean evitar inyecciones o con alto riesgo de hipoglucemia. En el presente documento se adapta una figura que resume el manejo farmacológico.

 

5. Abordaje del manejo en el paciente con DM y ERC. En estas guías, se insiste en el empoderamiento del paciente para la toma de decisiones, las cuales incluyen programas de educación con diferentes técnicas: enseñanza cara a cara, basada en grupos o programas de automanejo digital. Las nuevas guías de tratamiento de la DM en ERC de la KDIGO reflejan los cambios acontecidos en la última década, particularmente la incorporación de los iSGLT2 como tratamiento de primera línea y de los agonistas del GLP1, como medicamentos de segunda línea, así como el reconocimiento del uso de la metformina aún con de­terioro de la función renal.

 

 

Sin embargo, las nuevas guías reflejan una brecha que será notoria al proponer nuevos medicamentos como los agonistas del GLP1 o tecnologías como el monitoreo continuo de la glucosa, difícilmente accesibles en países en vías de desarrollo, quienes tiene una mayor carga de la enfermedad. Queda claro también, que son varias las áreas de investigación para obtener mejores resultados, tales como el monitoreo de la glucosa, estrategias de educación y mejores desenlaces renales. Las recomenda­ciones constituyen un documento de lectura indispensable para todos aquellos profesionales de la salud involucrados en la atención de personas con DM y ERC.

KDIGO

 

Referencias:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019. PMID: 32998798. De Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C, Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA, Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG, Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P. Executive summary of the 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline: evidence-based advances in monitoring and treatment. Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.024. Epub 2020 Jul 10. PMID: 32653403.