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Los objetivos actuales en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa se centran en disminuir su fatalidad y disminuir los días de estancia hospitalaria.

Doctora revisando a paciente

Los ACODS y nuevas intervenciones en ETV más allá de los ANTI-IIA y ANTI-XA

Stravos Konstantinides, Alemania

Sesión comentada por la Dra. Tayde Ariadna Ortiz.

Egresada de la Universidad Autónoma de Baja California. Especializada en Angiología y Cirugía Vascular en la Universidad Nacional Autónoma de México. Práctica Clínica en el Almater Hospital de la ciudad de Mexicali, Baja California.

 

Los objetivos actuales en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa se centran en disminuir su fatalidad y disminuir los días de estancia hospitalaria.

Sin embargo, la mortalidad no se ha visto impactada en el grupo de edad mayor de 80 años.

Por lo anterior se espera mayor mortalidad en los próximos años por la esperanza de vida actual. Las tendencias de los casos fatales de EP según la organización mundial de salud datos 2000 -2015 en Europa es a la baja de 12.7 a 6.6 por 100,000 habitantes, sin embargo, ha aumentado a 100 por 100,000 en el grupo de edad de mayor a 80 años. En las mujeres en el grupo de edad de 15 a 55 años es de 1-2% de todas las muertes.

El tratamiento con anticoagulantes se puede dividir en: antes y después del 2010, cuando viene una revolución en el tratamiento de la ETV. Anteriormente la hemorragia era un gran inconveniente, así como el apego al tratamiento, solo el 20% lo completaban, lo que lo hacía poco exitoso. Para el 2019 los ACOD se convirtieron en el tratamiento de primera elección y se estandarizaron al incluirse en las guías Europeas de la Sociedad de Cardiología, con grado de evidencia IA.

Las necesidades no satisfechas después de los ACODs siguen siendo en relación a la profilaxis primaria en cáncer, posterior a cirugía ortopédica y aumentar el beneficio en pacientes con enfermedades médicas y en cuanto a la tromboprofilaxis secundaria indefinida o extendida en la ETV no provocada.

Otros grupos que aún tienen preguntas sin resolver son en pacientes con enfermedad renal crónica terminal con hemodiálisis, en donde los ACOD tienen sus restricciones; y en pacientes con prótesis artificiales como válvulas cardias mecánicas, injertos vasculares de pequeño calibre y catéteres venosos centrales, así como en pacientes en circuitos extracorpóreos, donde definitivamente no funcionan y no están indicados. Haciendo una revisión del sistema de coagulación encontramos que aún se puede impactar en el FXI del FXII, ¿cómo?

¿A qué factor apuntar, FXI de FXII y cómo?

FXI

Correlación con TEV, accidente cerebrovascular (humanos con deficiencia de FXI, niveles altos de FXI, uso de anticonceptivos)

Bajo riesgo de sangrado (vs. ACOD)

FXII

Seguridad; sin riesgo de sangrado

Superficie más adecuadas o artificiales (vs. FXI)

El papel en la trombosis en humanos es incierto

 

Tratamiento crónico

• Oligonucleótidos antisentido síntesis

Tratamiento agudo o crónico

• Aptámeros vinculantes y bloqueadores

• Anticuerpos vinculantes y bloqueadores

• Pequeñas moléculas unión reversible al sitio activo, bloqueo — El único tratamiento con aclaramiento renal

Otros

• Antagonistas polianion

Fredenburgh JC, Gross PL, Weitz JI. Emerging anticoagulant strategies. Blood. 2017; 129(2):147-154.

Actualmente se están llevando a cabo protocolos, que se encuentran en fase II sobre el factor XI, solo hay un estudio actualmente con objetivo sobre FXII. Otros estudios sobre otros factores, IX, VIII; se han detenido por seguridad, sin datos consistentes.

FOXTROT es un estudio de no inferioridad que compara Osocimab, que es un anticuerpo monoclonal que inhibe el FXIa uniéndose irre-versiblemente, contra enoxaparina y apixaban en 945 pacientes en cirugía ortopédica electiva. El estudio alcanzó la no inferioridad vs enoxaparina, en su uso postoperatorio, y fue superior a enoxaparina cuando se usó en el preoperatorio. En cuanto a seguridad tuvo 4.5% de hemorragia clínicamente apixabán. (WeltzJl, et al.JAMA 2020; 323: 130-139)

Otras intervenciones más allá de la anticoagulación incluyen tratamientos de reperfusión para mejorar el pronóstico en ETV aguda, como la trombólisis sistémica y la trombólisis dirigida con catéter de pulso acústico (EkoSonica Endovascular System , aka ECOS) o el sistema FLARE, utilizado en trombectomía mecánica; ambos para EP de riesgo intermedio.

En la era emergente de las nuevas estrategias antitrombóticas, más allá de los ACOD, la ETV continuará siendo de gran impacto en la mortalidad, morbilidad del paciente y sobre los sistemas de salud de las sociedades que están envejeciendo para los años venideros. Los anticoagulantes orales de acción directa se han convertido en la terapia estándar de la mayoría de los pacientes con FA y ETV. Aún hay brechas importantes que llenar en profilaxis primaria, profilaxis secundaria extendida, en pacientes con enfermedad renal crónica y en aquellos que llevan algún dispositivo. Las estrategias emergentes que recientemente se han revisado se basan en el rol de la vía intrínseca. Los estudios se encuentran en fase II y que se enfocan sobre el factor XI, arrojaran resultados prometedores.

La revolución no ha concluido, la evolución continua

Curiosamente se permitieron preguntas al término de esta charla, donde los asistentes preguntaron sobre el rol de la Heparina, concluyendo que su uso se limita a los pacientes que no pueden usar la vía oral, que se encuentran descompensados, en espera de algún procedimiento y que siguen siendo importantes para los pacientes con enfermedad renal. También preguntaron si los pacientes obesos y super obesos son elegibles para la terapia con ACOD, contestando que sí, donde sea posible vigilar estrechamente. Como concusión el ponente se mostró optimista sobre los inhibidores del factor XI para el grupo de paciente con dispositivos de superficie como las válvulas o catéteres.

Abreviaturas:

FXI: Factor de coagulación XI; FXII: Factor de coagulación XII; TEV: Tromboembolismo venoso; ACOD: Anticoagulantes orales directos.