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La cardiopatía isquémica es un proceso patológico dinámico caracterizado por acumulación de placa ateroesclerótica obstructiva o no obstructiva, así como alteraciones funcionales de la circulación coronaria.

Manos de un doctor con estetoscopio

Elegibilidad potencial del tratamiento con rivaroxabán

A dosis bajas en una población “del mundo real” de pacientes españoles con cardiopatía isquémica estable: un subanálisis del registro CICCOR

Autores: Ruiz-Ortiz M, Sánchez-Fernández JJ, Ogayar-Luque C, et al.

Análisis: Dra. María Viviana Miramontes Espino.

Especialista en Cardiología CMN Bajío. Adscrita Actualmente a Hospital General Regional 1.

 

La cardiopatía isquémica es un proceso patológico diná­mico caracterizado por acumulación de placa ateroes­clerótica obstructiva o no obstructiva, así como altera­ciones funcionales de la circulación coronaria. La enfermedad puede presentar largos periodos de estabilidad, los ahora de­nominados síndromes coronarios crónicos (SCC) por las últi­mas guías europeas, o desestabilizarse por la rotura o erosión de la placa ateroesclerótica, los llamados síndromes coronarios agudos (SCA). Sin embargo, se trata de una enfermedad cróni­ca, progresiva y grave, incluso durante los periodos aparente­mente silentes. Esta enfermedad se puede modificar mediante cambios en el estilo de vida y tratamientos farmacológicos que lleven a un control adecuado de los factores de riesgo cardio­vascular, así como intervenciones invasivas, cuyo objetivo es la estabilización o regresión de la enfermedad.

 

Además del manejo farmacológico de las patologías de base, las guías internacionales recomiendan ampliamen­te el uso diario de ácido acetilsalicílico como prevención secundaria, con una reducción objetiva en múltiples es­tudios de 19% los eventos cardiovasculares mayores ad­versos y 9% el riesgo de muerte cardiovascular. A pesar de esto, aproximadamente 10% de estos pacientes tendrán eventos recurrentes cada año, por lo que se ha intentado encontrar otras dianas farmacológicas que ayuden a dis­minuir el compuesto primario de IM (infarto al miocardio), EVC (evento vascular cerebral) isquémico y muerte cardio­vascular, como es el caso de rivaroxabán a dosis vascular.

 

La dosis de 2.5 mg dos veces al día (valorada en el estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51 en el que se observó una reducción significativa del 16% del compuesto primario de IM, EVC isquémico y muerte cardiovascular con menores eventos de hemorragia respecto a la dosis de 5 mg dos veces al día en pacientes con SCA), ha demostrado un efecto antitrombótico y antiinflamatorio a través de la inhibición de los receptores PAR1 y PAR2, receptores plaquetarios de la trombina, lo que reduce la inflamación local, la migración de los leucocitos, la angiogénesis y el volumen de la placa ateroesclerótica.

 

Debido a este efecto pleiotrópico, se evaluó su uso en pa­cientes con cardiopatía isquémica crónica y enfermedad arterial periférica (EAP) en el estudio COMPASS. Con un total de 27,385 pacientes, en 33 países, una edad media de 68.2 años, 22% del género femenino, y el 90.6% de la po­blación con enfermedad arterial coronaria estable (EACe), se encontró en este subgrupo una disminución del 26% del compuesto primario de IM, EVC isquémico y muerte cardiovascular cuando se utilizó rivaroxabán a dosis vas­cular más ácido acetilsaslícílico 100 mg al día, comparado con ácido acetilsaslícílico 100 mg al día solo. Se observó un incremento de 66% de hemorragia con rivaroxabán, pero sin incremento en hemorragia fatal o intracraneal, siendo los principales sitios de sangrado a nivel gastroin­testinal y en la piel o en sitios de punción.

 

ESTUDIO

En el estudio presentado, Ruiz-Ortiz y colaboradores tuvieron como objetivos evaluar el porcentaje de pa­cientes que pueden ser candidatos a la dosis vascu­lar de rivaroxabán en una cohorte española con EACe (el registro CICCOR) y la tasa de eventos mayores en el seguimiento a largo plazo de esta población (IM, EVC isquémico y muerte cardiovascular, así como la mor­talidad por todas las causas), siendo comparados con aquellos pacientes incluidos en el estudio COMPASS, en el grupo de tratamiento con ácido acetilsalicílico solo.

 

El registro CICCOR (Cardiopatía Isquémica Crónica de Córdoba) es un estudio de cohorte, monocéntrico, en el que se reclutaron pacientes con EACe desde febrero de 2000 hasta enero de 2004, con seguimiento prospectivo, cuyo objetivo principal es investigar el pronóstico a largo plazo de pacientes con EACe. Los criterios de inclusión y exclusión utilizados en este estudio:

 

Los criterios de inclusión y exclusión utilizados en este estudio
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

EACe con edad 

Alto riesgo de sangrado

≥ 65 años.

EVC isquémico en el mes previo

<65 años:

Historia de EVC hemorrágico o lacunar
Ateroesclerosis/revascularización en otro territorio vascular

TFGe <15 ml/min/1.73m2

Al menos 2 factores de riesgo: Necesidad de terapia antiplaquetaria dual
Tabaquismo activo Otro antiplaquetario diferente a ácido acetilsalicílico o anticoagulación
Diabetes  

Enfermedad renal crónica con TGFe <60 ml/min/1.72m2

 

Falla cardiaca

 

EVC isquémico no lacunar de ≥1 mes

 
   

 

De un total de 1268 pacientes incluidos en el registro CICCOR, 1246 sujetos presentaron datos suficientes para evaluar si eran candidatos al tratamiento. De estos, 46% tuvieron criterios de exclusión y 18% no fueron elegi­bles de acuerdo a los criterios de inclusión. Los potencia­les candidatos a la dosis vascular de rivaroxabán fueron 442 pacientes (35%), con un seguimiento de hasta 17 años (mediana 9 años, IQR 4-15 años), solamente 1 pa­ciente perdió el seguimiento.

Edad media fue de 72±6 años vs. 68.3±7.8 años del gru­po COMPASS, género masculino 68.6% vs. 80%, la tasa de hipertensión fue de 58.1% vs. 75%, de diabetes 34.8% vs. 37%, hipercolesterolemia 78.7% sin reportarse en el gru­po COMPASS, tabaquismo activo 4.8% vs. 20%, IM 50% vs. 69%, angioplastia/colocación de stent 17.7% vs. 59%, cirugía de revascularización 16.1% vs. 31%, uso de esta­tinas 63.8% vs. 92%, uso de beta bloqueadores 55.9% vs. 75%, uso de IECAs/ARA 46.6% vs. 72%. No se reporta si existió diferencia estadística en alguna de las característi­cas de base entre ambas poblaciones.

 

 

Población CICCOR

Población COMPASS

Edad media (años)

72 ±6

68.3±7.8

Hombres (%)

68.6

80

HAS (%)

58.1

75

DM

34.8

37

Hipercolesterolemia (%)

78.8

--

Tabaquismo activo (%)

4.8

20

IM (%)

50

69

Angioplastia/colocación de Stent (%)

17.7

59

Cirugía de revascularización (%)

16.1

31

Uso de estatinas (%)

63.8

92

Uso de BB (%)

55.8

75

Uso de IECA/ARA (%)

46.6

72

 

De los 442 pacientes del grupo CICCOR, 212 (48%) pre-sentaron un evento cardiovascular mayor vs. 460 pa-cientes (6%) en el grupo COMPASS, 57 pacientes (13%) presentaron un IM vs. 195 (2%), 65 pacientes (15%) pre-sentaron un EVC vs. 130 pacientes (2%), 165 pacientes (37%) murieron por causas cardiovasculares vs. 184 (2%), mientras que 264 pacientes (60%) murieron por cualquier causa vs. 339 (4%).

 

Debido a la diferencia entre ambos estudios respecto a la cantidad de pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento (COMPASS 8261 pacientes, con media 1.95 años), se uti-lizó la estadística “pacientes/año”. De esta forma se busca expresar las tasas de incidencia de acuerdo a los eventos presentados, dividido entre el tiempo, y por lo tanto poder realizar una comparación.

 

Se incluyeron un total de 4174 pacientes/año de observa-ción. Y se encontró que la tasa de eventos (por cada 100 pacientes/año) se presentó en mayor porcentaje de forma estadísticamente significativa en los pacientes incluidos en registro CICCOR vs. El grupo COMPASS (P<0.00005). La tasa de eventos del desenlace primario de eficacia (IM, EVC isquémico y muerte cardiovascular) ocurrió en el 5.1% de los pacientes CICCOR vs. 2.9% del grupo COMPASS, 4% de los pacientes CICCOR murieron de causas cardiovascula-res vs. 1.1% del grupo COMPASS, además presentaron mayor mortalidad por todas las causas (6.3% vs. 2.1%).

 

El grupo de trabajo concluye que más de un tercio de los pacientes con EACe de esta cohorte española podrían ser potencialmente elegibles para el tratamiento con ri-varoxabán a dosis vascular, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión del estudio COMPASS. Y que esta po-blación, presentó un mayor riesgo de eventos cardiovascu-lares y mortalidad que los participantes del estudio COM-PASS, con tratamiento a base de ácido acetilsalicílico solo.

 

 

COMENTARIOS

1. El uso de la dosis vascular de rivaroxabán está ya indicado por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos, además del uso diario de ácido acetilsalicílico. Con una indicación IIa A para pacientes con riesgo alto de eventos isquémicos (EAC multivaso con al menos 1 de los siguientes: diabetes que requiera tratamiento, IM recurrente, EAP o enfermedad renal. crónica con TFGe 15-59 ml/min/1.73 m²), y una indicación IIbA para pacientes con riesgo moderadamente aumentado (cualquiera de las características individuales del riesgo alto).

 

2. Me parece interesante el objetivo de evaluar el uso de la dosis vascular de rivaroxabán en una población del “mundo real”, sin embargo, el estudio COMPASS no incluyó pacientes de España, por lo que valdría la pena valorar si existió alguna

diferencia estadísticamente significativa entre las características basales de ambos grupos de estudio. De ser así, se debería analizar si este incremento en la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad es debido a dichas diferencias.

 

3. Los pacientes del estudio COMPASS se encontraban bajo prevención secundaria con ácido acetilsalicílico, el cual se ha documentado que reduce significativamente el riesgo, los eventos cardiovasculares mayores adversos y el riesgo de muerte cardiovascular. En el caso del grupo de los pacientes del estudio CICCOR, no se especifica el porcentaje de pacientes que se encontraban bajo dicho tratamiento, otra posible explicación para las diferencias encontradas en las tasas de eventos

y mortalidad.

 

4. Este estudio mostró que hasta una tercera parte de los pacientes a los que nos enfrentamos en nuestra práctica médica diaria, pueden ser candidatos al beneficio obtenido con rivaroxabán a dosis vascular.

 

5. El estudio COMPASS tiene algunas limitaciones a tener en cuenta. Los ensayos que se suspenden de forma precoz por motivos de eficacia pueden sobreestimar el efecto del tratamiento, y potencialmente subestimar el grado de incremento de sangrado.

6. Definitivamente se requiere un mayor número de ensayos aleatorizados y controlados, que confirmen los hallazgos encontrados en el estudio COMPASS a través del tiempo. Sin embargo, con la evidencia actual, se debería considerar el uso de la dosis vascular de rivaroxabán en los pacientes candidatos, aunado a cambios en el estilo de vida, tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y revascularización en los casos necesarios.

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

 

  1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319-30.
  2. Connolly SJ, Eikelboom JW,, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391:205-18.
  3. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012; 366:9-19.
  4. Knuuti J, Winjs W, Saraste A, et al. Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el diagnóstico y el tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol 2019; 73(6):495.e1-495.e61.
  5. Witkowski A, Barylski M, Filipiak KJ, Gierlotka M. Non–vitamin K antagonist oral anticoagulants in the treatment of coronary and peripheral atherosclerosis. Expert Consensus of the Association forCardiovascular Interventions, Working Group on Intensive Cardiac Care and Resuscitation, and Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy of the Polish Cardiac Society. Kariologia Polska. 2019; 77(4):490-504.