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Una perspectiva histórica: ¿Por qué optamos por la triple terapia durante tanto tiempo y qué nos puede hacer cambiar de opinión.

Doble Terapia vs Triple terapia antitrombótica en el contexto de Fibrilación atrial e Intervencionismo cardiaco

Doble Terapia vs Triple terapia antitrombótica en el contexto de Fibrilación atrial e Intervencionismo cardiaco

Análisis:
Dr. Sadoc Marin Rendon.
Médico Cardiólogo . Adscrito a la UMAE Veracruz . Presidente de la Sociedad de Cardiólogos del estado de Veracruz.

 

Esta sesion realizada en el marco del congreso ESC 2020 , se realizó en 4 secciones, la primera:

 

“Una perspectiva histórica: ¿Por qué optamos por la triple terapia durante tanto tiempo y qué nos puede hacer cambiar de opinión”, Dominic Joseph Angiolillo (United States of America).

 

Al inicio del simposio y de acuerdo a la perspectiva histórica magistralmente detallada por Dominic
Joseph Angiolillo (E.U.) la creciente población en Europa y Estados Unidos de Norte América llegando al billón de personas con un número cada vez creciente de pacientes con Fibrilación auricular 20 millones de los cuales al menos 16 millones tienen indicación de utilizar anticoagulantes orales, y de estos 4.8 millones son portadores de enfermedad arterial coronaria, que requerirán en el tiempo algún tipo de revascularización coronaria es inevitable el convivir con pacientes que potencialmente utilizaran no solo anticoagulantes orales sino la combinación con aspirina e inhibidores del receptor plaquetario P2Y 12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) sin embargo, esta combinación triple se asocia inevitablemente con mayor riesgo hemorrágico.

 

No obstante el mejor entendimiento de la activación plaquetaria en cada uno de estos escenarios, por un lado la trombosis observada en los síndromes coronarios agudos y en la trombosis de los stents, en donde el alto nivel de estrés de rozamiento y un alto contenido de plaquetas ricas en trombina hacen que la terapia antiagregante plaquetaria sea trascendental. 

 

Y por otro lado el mejor entendimiento de los fenómenos observados en los eventos isquémicos cerebrales en donde, existe un bajo nivel de estrés de rozamiento con menos trombo dependiente
de plaquetas hacen que la terapia anticoagulante sea la idónea.

 

Sin embargo hasta hace muy poco tiempo (2012) no existían guías de tratamiento para pacientes con Fibrilación auricular sometidos a intervencionismo coronario por lo que los beneficios de la triple terapia hasta por doce meses con un riesgo alto de eventos hemorrágicos fue sometida a escrutinio.

 

¿Que fue lo que motivó a este cambio en la conducta terapéutica?

A la luz de la información mostrada por Dominic Joseph Angiolillo, este cambio en la conducta se debió a:
a) El mejor entendimiento de las implicaciones pronosticas de los eventos hemorrágicos (Mortalidad y morbilidad).
b) Al desarrollo de mejores stents coronarios (liberadores de droga).
c) Al advenimiento de mejores drogas (anticoagulantes).
d) Y más datos disponibles de múltiples estudios que se desarrollaron para estudiar no solo la eficacia sino la seguridad de esta terapia.

 

Esta información gradualmente, permitió entender que la terapia dual (antiplaquetaria) debe mantenerse al menos por un tiempo, al mejorar la comprensión de los mecanismos a través de los cuales se logra inhibir por mecanismos diferentes la activación plaquetaria y la amplificación de la cascada de la coagulación y por otro lado la aparición de estudios como el Woest Trial, nos dejan ver la importancia de utilizar simultáneamente anticoagulantes orales en este escenario complejo de FA e intervencionismo coronario.

 

La segunda parte de la sesion denominda :
Terapia antitrombótica dual o triple: ¿El diseño del estudio marca la diferencia?, presentada por Robert Storey United Kingdom of Great Britain&Northern Ireland.

 

Al inicio se plantea la pregunta: ¿Como prevenir de forma segura la trombosis del stent? Y al mismo tiempo prevenir el tromboembolismo en pacientes con FA. Nuevamente se pone en la mesa la información del WOES Trial en donde la mayor duración de la triple terapia antitrombótica, (Aspirina/ AVK/Clopidogrel) se relacionaba con un mayor incidencia de eventos hemorágicos punto primario (a mayor duración de la misma) en relación con la terapia dual (anticoagulantes AVK y clopidogrel). Y como puntos secundarios muerte, infartos del miocardio, eventos isquémicos cerebrales, trombosis del stent y revascularización del vaso diana.
 

Para continuar con un análisis de estudios que han tratado de evaluar no solo la eficacia sino la seguridad al utilizar en pacientes con Fibrilación auricular, con Síndromes Coronarios Agudos y PCI. PIONEER ( FA y PCI) , RE-DUAL (PCI), AUGUSTUS (FA Y SICA) , ENTRUST (FA PCI).1 Vale el momento, para citar que estos estudios se diseñaron para evaluar la seguridad de los NOACs en escenarios distintos de FA, SICA y PCI y como punto secundario, eventos isquémicos.
 

De estos estudios en PIONNER2, se observó que la combinación de Rivaroxaban3 15mg + Clopidogrel, es más segura al disminuir los eventos hemorrágicos en comparación con Rivaroxaban1 2.5mg + 2 antiagregantes plauetarios2 y mucho más segura que la triple combinación de Warfarina+ Aspirina+clopidogrel.

 

Sin embargo aunque es mas segura la incidencia de trombosis del stent aparece como un evento con importancia estadística lo que no termina de aclarar la duda de si se debe optar por la terapia dual en comparación con la triple terapia.

 

Y termina el presentador con una seria de conclusiones interesantes:
 

a) La terapia dual como se esperaba en estos estudios es mas segura al disminuir eventos hemorrágicos.
b) Los NOACs demostraron una mayor seguridad al disminuir los eventos isquémicos cerebrales en comparación con los AVK y justifican su uso en este escenario.
c) Ninguno de estos estudios mostró beneficio al suspender la Aspirina después de la PCI (para prevenir la trombosis del stent).
d) Si bien es cierto que se utilizaron antagonistas del receptor P2Y 12 en alguno de estos, no hay datos suficientes aún en relación a el uso de ticagrelor o prasugrel.

 

En la tercera sección de la charla se muestra el tema:

Triple terapia: ¿sigue siendo una opción?

Kurt Huber (Austria)
Muestra un Caso clínico y análisis de propuestas de tratamiento de EU y Europa.

 

El presentador presenta un caso clínico de una mujer con una calificación alta de riesgo trombotico3 de acuerdo a la clasificación CHA2Vas2 DS y moderada para hemorragia de acuerdo a la clasificación HAS-BLED que sirve para analizar las pequeñas diferencias entre las propuestas de manejo de E.U y Europa.
 

Ya que por un lado en EU se propone utilizar la triple terapia (Aspirina/Clopidogrel/NOACs) después de la PCI y durante la hospitalización solo en casos concretos en donde exista un riesgo isquémico alto mantienen este esquema por un mes posterior a la intervención coronaria.

 

Mientras que en Europa se propone mantener este triple esquema por un poco mas de tiempo sobre todo en pacientes con riesgo isquémico igual o mayor que el hemorrágico por hasta 1 y 3 meses y solo en pacientes con riesgo hemorrágico alto este triple esquema antitrombótico se mantiene durante la hospitalización para disminuir el riesgo de la trombosis del stent.

 

 

Esta decisión de basa en el análisis de la complejidad de las lesiones en la PCI (lesiones calcificadas, en bifurcación, número de vasos tratados, lesión del tronco coronario izquierdo, longitud de el stent, oclusiones crónicas totales entre otras).

 

Y en la evaluación del riesgo hemorrágico detallado, en donde se toman en cuenta la edad, comorbilidades, función renal, hepática, etc.

 

Con base a estas dos herramientas se define por cuanto tiempo puede utilizarse la triple terapia de forma segura, con un bajo riesgo hemorrágico y menos probabilidad de observar trombosis del stent.

 

Que mensaje importante para llevar a casa:

a) La terapia dual es más segura (menos eventos hemorrágicos) y la terapia triple es más eficaz para disminuir trombos del stent.
b) El utilizar la doble terapia de forma segura no implica abandonar la aspirina completamente, al menos por un tiempo posterior a la PCI.
c) La triple terapia puede ofrecerse a pacientes con un riesgo isquémico alto, por un máximo de un més (eventualmente menos).

 

La sesión termina con la notable participación del Dr. Raffaele de Caterina (Italia), “Terapia antitrombótica dual o triple. El bello arte de la medicina personalizada”, donde nuevamente se hace presente la pregunta: ¿es posible la terapia triple en pacientes con FA y PCI?
 

¡La respuesta es sí! Siempre y cuando se evalúe con las herramientas disponibles el riesgo trombo embólico y hemorrágico y en ningún caso después de tres meses.
 

Reflexión: Aún se utiliza el esquema Aspirina-Clopidogrel-Warfarina o (AVK)
 

Sí aunque en casos muy concretos como:
a) Estenoisis mitral y FA.
b) Prótesis mecánicas y FA, aunque es cierto, el margen de seguridad en estos escenarios es muy estrecho ya que se tiene como meta mantener un INR entre 2 a 2.5.

 

Doble terapia vs triple

 

¿Existe un Riesgo?

Mayor número de eventos hemorrágicos. En cada uno de los estudios que se describen a lo largo del simposium se mostró que existe un incremento del riesgo hemorrágico al utilizar el triple esquema, pero si se omite a Aspirina en este grupo de pacientes (con FA y PCI) el riesgo de trombosis del stent es alto e inadmisible por lo que debe personalizarse el esquema de acuerdo a cada caso. No obstante se sabe que los NOACs se prefieren sobre los AVK y que la aspirina debe retirarse pero no de forma inmediata posterior a realizar la PCI, si el riesgo hemorrágico es alto puede mantenerse por al menos un mes.
 

Y Finalmente existe otro escenario trascendental, ¿que hacer si existe un riesgo hemorrágico alto pero también estamos ante un escenario coronario complejo con alto riesgo isquémico? Raffaele de Caterina, propone suspender la anticoagulación oral en pacientes con riesgo tromboembolico bajo (por FA), por al menos un mes (basado en la complejidad de las lesiones coronarias) y evidentemente con el soporte de las calificaciones1 y HAS-BLED.

 

Información practica de utilidad inmediata en nuestra practica clínica : La triple terapia esta mas viva que nunca, la sistematización de esta información y la adecuada selección de los tiempos adecuados para su uso son medulares, sin duda aspirina continuara siendo base fundamental para el tratamiento de pacientes específicos.