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Durante los últimos años, hemos sido testigos de un cambio continuo del paradigma en la atención mé-dica de la embolia pulmonar (EP); son varios los ensayos clínicos que han demostrado la posibilidad de ma¬nejo ambulatorio o alta temprana para pacientes con bajo riesgo clínico.

Doctor revisando tubos de ensayo

Alta temprana en Embolismo Pulmonar Agudo de bajo riesgo: Análisis de ensayo clínico HOT-PE

 Análisis: Dra. Andrea Gallardo Grajeda

Médico Internista. Residente de Cardiología de INC.

Durante los últimos años, hemos sido testigos de un cambio continuo del paradigma en la atención mé­dica de la embolia pulmonar (EP); son varios los en­sayos clínicos que han demostrado la posibilidad de ma­nejo ambulatorio o alta temprana para pacientes con bajo riesgo clínico; a pesar de ello, un en estudio europeo de la vida real publicado en el 2019, tan solo el 7% de los pa­cientes con EP aguda de bajo riesgo fueron dados de alta “inmediatamente” después del diagnóstico y más del 50% permanecieron en el hospital un promedio de 5 días.

En este sentido, una de las tareas más desafiantes es iden­tificar, dentro del gran grupo de pacientes normotensos y aparentemente estables, aquellos cuyo riesgo es suficiente­mente bajo para permitir el alta temprana y el tratamiento ambulatorio; este enfoque podría minimizar las complicacio­nes tempranas relacionadas con la hospitalización y tener un impacto en los costos sanitarios, así como en la satisfacción y la calidad de vida del paciente.

La estrategia para la selección adecuada de pacientes presen­tada en las guías más recientes sobre EP aguda de la Socie­dad Europea de Cardiología, utiliza la puntuación del Índice de Severidad de Embolismo Pulmonar (PESI) o la puntuación PESI simplificada (sPESI). El sPESI toma en cuenta los datos demográficos (edad), historial del paciente (cáncer, enfer­medad cardíaca o respiratoria) y datos clínicos (presión ar­terial sistólica, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno).

Sin embargo, se ha desarrollado un enfoque alternativo ba­sado en una lista de criterios simples utilizados en el estudio HESTIA y respaldado en las guías del American College of Chest Physicians. Los principales criterios incluidos en el score de HESTIA consisten en la ausencia de lo siguiente: inestabilidad hemodinámica, necesidad de oxigenoterapia >24 horas, alto riesgo de hemorragia, insuficiencia renal o hepática u otras afecciones médicas o sociales que requie­ran hospitalización. En ambas estrategias se ofrece atención ambulatoria a pacientes de bajo riesgo, siempre y cuando se cumplan todas las condiciones para iniciar el tratamiento anticoagulante y el seguimiento en el domicilio. No obstan­te, existe aún controversia sobre que método es superior para clasificar a los pacientes de bajo riesgo de una manera más precisa, ¿Será utilizando el sPESI o el score de HESTIA?

Por la presente, los investigadores propusieron comparar estas dos estrategias de clasificación en un ensayo internacional de no inferioridad, aleatorizado, controlado y abierto con adjudicación ciega de criterios de valoración, llevado a cabo en 26 hospitales de Francia, Bélgica, Países Bajos y Suiza.

Se trata del ensayo clínico HOT-PE, presentado en una sesión en vivo durante el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2020: ESC Congress The Digital Experien­ce, que se realizó en línea como un evento virtual del 29 de agosto al 1 de septiembre de 2020.

El objetivo principal fue demostrar que una estrategia basa­da en la regla HESTIA comparada con una estrategia basada en la puntuación sPESI es al menos tan segura en cuanto a la tasa de eventos adversos a 30 días (tromboembolismo venoso recurrente, hemorragia grave o muerte por cual­quier causa). Además, evaluó si el método HESTIA era más eficiente en comparación con la puntuación sPESI, en otras palabras, si conducía a la selección de un mayor número de pacientes para el tratamiento ambulatorio.

Alta temprana en embolismo agudo

 

Se incluyeron 1,974 pacientes con presión arterial normal que acudieron al servicio de urgencias con EP aguda entre 2017 y 2019 y fueron aleatorizados (1:1) en dos grupos.

Los pacientes asignados al azar al grupo sPESI eran elegi­bles para atención ambulatoria si la puntuación era 0; de lo contrario, fueron hospitalizados. De igual forma, los pacien­tes asignados al azar al grupo HESTIA eran elegibles para la atención ambulatoria si los 11 criterios eran negativos; de lo contrario, fueron hospitalizados. Es importante destacar que, en ambos grupos el médico a cargo podía anular la deci­sión sobre el tratamiento ambulatorio por razones médicas o sociales

Los resultados fueron favorecedores para ambas clasificaciones, siendo la estrategia de HESTIA no-inferior a la estrategia sPESI al momento de seleccionar a los pacientes de bajo riesgo para recibir atención ambulatoria; el desenlace primario ocurrió en el 3,8% del grupo Hestia y en el 3,6% del grupo sPESI (p para no inferioridad = 0.005).

Una mayor proporción de pacientes fueron elegibles para recibir atención domiciliaria utilizando sPESI (48,4%) en comparación con Hestia (39,4%); sin embargo, el médico a cargo del paciente anuló la decisión tomada con base en la clasificación por sPESI con mayor frecuencia que con la estrategia de HESTIA. En consecuencia, una proporción similar de pacientes fueron dados de alta en 24 horas para tratamiento domiciliario: 38,4% en el grupo Hestia y 36,6% en el grupo sPESI (p para superioridad= 0.41). Todos los pa­cientes manejados en casa tuvieron una baja tasa de com­plicaciones.

“El método HESTIA fue al menos tan seguro como la pun­tuación sPESI para clasificar a los pacientes con EP hemodi­námicamente estables para la atención ambulatoria. Estos resultados apoyan el manejo ambulatorio de los pacientes con embolia pulmonar aguda utilizando el método HES­TIA o la puntuación sPESI con la opción de que el médico a cargo anule la decisión. En los hospitales organizados para el manejo ambulatorio, ambas estrategias de clasificación permiten que más de un tercio de los pacientes con embo­lia pulmonar sean manejados en casa con una baja tasa de complicaciones”, comentó el investigador principal Dr. Pie­rre-Marie Roy (Hospital Universitario de Angers, Francia) al presentar los hallazgos de HOT-PE.

 

Conclusiones:

La evidencia de un tratamiento domiciliario seguro de los pacientes de bajo riesgo con EP aguda es sustancial; sin embargo, la decisión de egresar a un paciente den­tro de las primeras horas posteriores al diagnóstico puede generar preocupaciones médicas, éticas y lega­les, que subrayan la importancia de confiar en criterios validados para la selección precisa de dichos pacientes.

Las estrategias de clasificación de riesgo por sí solas pueden no ser suficientes, ya que el riesgo de morta­lidad temprana y complicaciones relacionadas con la EP puede ser elevado a pesar de tener una puntuación de gravedad clínica baja, sobretodo en presencia de disfun­ción del ventrículo derecho o trombos intracardíacos, lo cual resalta la importancia de sumar estas estrategias al criterio clínico médico, individualizar cada caso y anular la decisión del egreso temprano cuando se considere per­tinente.

También es claramente rentable; si todos los pacientes elegibles con EP atendidos en los servicios de urgencias, fueran tratados en el hogar en lugar de en el hospital, los costos de atención médica disminuirían significativamen­te, así como las complicaciones tempranas relacionadas con la hospitalización, lo cual ayudaría a racionalizar el uso de los recursos sanitarios.

Es importante señalar que antes del inicio del estudio, cada hospital participante en el ensayo HOME-PE es­tableció un equipo de trombosis para la atención de los pacientes que fueron egresados, el cual pudiera no estar disponibles en otros lugares.

Otra limitante a considerar es el nivel socio-económico y educativo de cada población, así como la presencia de un entorno familiar y social que sea capaz de apoyar el tratamiento y seguimiento ambulatorio; por lo que una aportación valiosa sería el asesoramiento al paciente y su familia sobre las implicaciones psicológicas y emocio­nales de la EP, así como una amplia educación sobre sus riesgos, prevención y complicaciones.

 

 

REFERENCIAS

  1. Daniela Mastroiacovo, Francesco Dentali, Pierpaolo di Micco, et al. Rate and duration of hospitalisation for acute pul­monary embolism in the real-world clinical practice of different countries: analysis from the RIETE registry. Eur Respir J 2019;53:1801677
  2. Clive Kearon, Elie A Akl, Joseph Ornelas. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb; 149 [2]: 315-52
  3. Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diag­nosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020
  4. Zondag W, Mos ICM, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hes­tia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500–1507.
  5. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embo­lism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41–48.
  6. Den Exter PL, Zondag W, Klok FA, et al. Efficacy and safety of outpatient treatment based on the hestia clinical decision rule with or without N-terminal pro-brain natriuretic peptide testing in patients with acute pulmonary embolism: a randomi­zed clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:998–1006.